Teknik Anestesi Spinal

Sangat sulit menjelaskan sebuah teknik tanpa langsung melihatnya. Hanya melalui pengalaman kita bisa mendapatkan pengetahuan dan pemikiran untuk teknik ini. Akan tetapi, kami saya mencoba mebggambarkan apa yang selama  ini saya lihat yang akan membantu anda untuk memahami teknik anestesi spinal.

Teknik

Teknik anestesi spinal dapat digambarkan sebagai "4 P": persiapan, posisi, proyeksi, dan penyuntikan.

Persiapan

Persiapan peralatan dan obat merupakan langkah awal. Penting untuk perjalanan operasi.

Beri informasi kepada pasien tentang pemilihan anestesi spinal untuknya.  Jelaskan resiko dan manfaatnya. Informasikan kepada pasien tentang hal-hal berikut: Meskipun ada obat penenang, pasien mungkin akan ingat bagian dari prosedur operasi namun tidak boleh merasa tidak nyaman, pasien mungkin merasakan sensasi tekanan atau rabaan namun tidak ada rasa sakit, pasien tidak dapat menggerakkan kaki mereka, dan beritahu perkiraan waktu efek obat akan berakhir. 

Pilih obat spinal anestesi yang sesuai. Apa obat anestesi yang harus digunakan? Haruskah obat hipobarik, hiperbarik, atau isobarik? Durasi blokade harus sesuai dengan lama operasi yang direncanakan. Pertimbangkan juga aditif. Penambahan epinefrin dapat dipertimbangkan untuk memperpanjang dan / atau memperbaiki kualitas blok obat anestesi. 

Pilih jarum spinal yang sesuai. Jarum spinal tersedia dalam berbagai ukuran (dari 16-30 gauge), panjang, tipe bevel, dan tip design. Biasanya, jarum 22 gauge digunakan pada pasien berusia 50 tahun ke atas. Jarum berukuran 25-27 digunakan pada pasien yang berusia di bawah 50 tahun. Jarum yang lebih kecil digunakan pada pasien yang lebih muda untuk mengurangi kejadian sakit kepala setelah pembiusan.  Styles /mandrain harus berada pada posisi lumen dan menghindari perusakan jaringan pada saat masuk ke ruang subarachnoid. Pilihhan tipe jarum cutting atau jarum tapper. Jarum Quincke adalah contoh jarum pemotong, dengan lubang di ujung jarum. 

Contoh tipe jarum cutting:

Tampilan depan

Tampilan samping

Tipe jarum spinal tipped token (titik pensil) menurunkan kejadian sakit kepala setelah penusukan dibandingkan dengan tipe jarum cutting. Banyak pilihan tipe jarum pensil, serta memiliki ujung yang bulat dengan sebuah lubang port pada samping sebelum ujung jarum. Tipe Jarum Sprotte memiliki celah panjang, memungkinkan aliran CSF yang sangat baik.

Tampilan depan

Tampilan samping

Hal ini juga dapat menyebabkan blok yang gagal karena sebagian berada obat akan masuk di dalam ruang subaraknoid, yang menyebabkan pemberian anestesi lokal dosis parsial.
Gunakan spinal set steril untuk mengurangi resiko infeksi.

Jika anda belum memiliki spinal steril set,  maka susun peralatan berikut ini:

• Linen / duk steril
• sarung tangan steril
• jarum spinal steril
• Jarum pengantar jika menggunakan jarum spinal berukuran kecil (bisa menggunakan jarum 19 steril)
• jarum suntik steril untuk mencampur obat
• jarum suntik steril 5 ml untuk obat anestesi spinal
• jarum suntik steril 3 ml dengan jarum berukuran kecil untuk anestesi lokal kulit daerah penusukan anestesi spinal
• Cairan antiseptik untuk kulit (seperti betadine, chlorhexidine, methyl alcohol)
• kasa steril 5 pcs

 Obat-obat yang akan digunakan untuk anestesi spinal sebaiknya jangan sisa atau bekas yang sudah disimpan. Karena membahayakan pasien karena infeksi bisa saja terjadi di area spinal akibat obat yang sudah tidak baik. Gunakan obat yang baru dan sekali pakai.

Jangan memulai anestesi spinal tanpa persiapan Anestesi Umum.  Siapkan obat-obat dan perlengkapan anestesi umum serta lakukan kalibrasi mesin anestesi. 

Sebelum memulai blok tulang belakang, cuci tangan dengan steril menggunakan 6 langkah di air yang mengalir.

Pasien harus dilampirkan pada monitor standar termasuk EKG, tekanan darah, dan oksimetri nadi. Catat seperangkat tanda vital awal.

Preload pasien dengan 1-1,5 liter larutan intravena kristaloid.

Apabila selama prosedur terjadi anda sangat ragu akan kesterilan dari alat dan obat-obatan atau terjadi kontaminasi perlatan sehingga tidak steril,  berhentilah dan mulailah dengan perlatan baru yang steril.


Posisi

Posisi yang tepat sangat penting untuk keberhasilan anestesi spinal.  Posisi yang tidak tepat bisa saja terjadi dikarenakan beberapa alasan seperti Asisten Anda mungkin tidak mengerti bagaimana pasien harus diposisikan atau Pasien mungkin tidak mengerti instruksi Anda.

Jangan berikan Sedasi karena mungkin membuat pasien tidak dapat bekerja sama atau mengikuti petunjuk anda. 

Ada tiga posisi yang digunakan untuk pemberian anestesi spinal: dekubitus lateral, duduk, dan prone.


Lateral dekubitus

Memungkinkan ahli anestesi dan asisten untuk memposisikan pasien. Pasien diposisikan dengan punggung sejajar dengan sisi meja operasi.  Paha ditekuk keatas dan leher ditekuk ke dada (posisi meringkuk seperti janin dalam kandungan). Sehingga terlihat tonjolan tulang belakang. Posisi tersebut dapat memaksimalkan penyebaran obat anestesi spinal.


Duduk

Digunakan untuk anestesi tingkat lumbal dan sakral (operasi urologis, perineum). Tingkat anestesi yang lebih tinggi dapat diperoleh jika dosis obat anestesi yang tepat diberikan, dan pasien diposisikan telentang kembali dengan cepat untuk memaksimalkan penyebaran anestesi spinal.

Identifikasi anatomi dari SIAS kadang sulit pada pasien gemuk atau pada pasien yang memiliki kelainan anatomi abnormal pada tulang belakang.

Tempatkan kaki pasien di bangku, mintalah pasien duduk tegak pada tepi meja operasi, perintahkan untuk menekuk leher dan lengan memeluk bantal. Pastikan pasien tidak terllalu membungkuk kedepa. Berikan sebuah gambaran yabg dapat membantu pasien memahami bagaimana pasien memposisikan diri. Misalnya, "tolong lekuk punggung Anda menyerupai huruf C; atau lengkungkan punggung Anda seperti memeluk kekasih anda yang lebih pendek". Ini akan memaksimalkan "pembukaan" vertebrata interspaces.

Untuk blok lumbal / sakral yang lebih rendah (yaitu blok pelana), biarkan pasien duduk selama 5 menit sebelum mengambil posisi terlentang.

Telungkup atau prone

Posisi prone digunakan untuk pasien yang direncanakan prosedur operasi rektum, perineum, lumbal. Biasanya menggunakan obat anestesi spinal yang bersifat hipobarik.
Pada pasien dengan tulang belakang lordosis biasanya tidak dianjurkan. Penyuntikan dengan paramedian cukup membantu. posisi ini hanya sering saya baca, tetapi sangat jarang melihatnya, ada pula teknik kaudal blok yg sering saya lihat dengan posisi prone.


Proyeksi dan Penyuntikan

Ada dua cara penyuntikan ke ruang subarachnoid: penyuntikan paramedian dan penyuntikan pada garis tengah (midline) vertebral.

Penyuntikan Midline

Penyuntikan midine memberi dua keuntungan.  Proyeksi anatomi hanya dalam 2 bidang, membuat visualisasi dari tonjolan / vertebra spinosum dan SIAS dgn struktur anatomis lebih jelas. Garis tengah merupakan area avaskular. Penting agar pasien duduk tegak, tidak miring ke samping,  jangan terlalu membungkuk, dan memaksimalkan peregangan ruang di antara proses spinous. Dengan posisi yang tepat Anda akan mendapatkan sela ke L2-L3, L3-L4, L4-L5, dan L5-S1. Kenali tonjolan iliaka. Garis Tuffier umumnya sesuai dengan vertebra lumbal ke-4.

Garis "Tuffier" adalah garis yang ditarik antara tonjolan iliaka yang sejajar dengan sela L4 atau L4-L5. Ini adalah tanda yang sangat membantu untuk penempatan lokasi penyuntikan  obat anestesi spinal atau epidural.

Palpasilah di garis tengah untuk membantu anda mengidentifikasi ligamentum interspinous. Rasakanlah dengan perabaan yang teliti ke atas dan kebawah. Garis tengah akan teridentifikasi dengan menggerakkan jari-jari Anda dari medial ke lateral.

Cucilah tangan anda dengan 6 langkah steril di air mengalir,  pakailah sarung tangan steril dengan teknik steril pula.

Siapkan set spinal dengan cara yang steril. Asisten anda juga dapat membantu anda membuka set spinal dengan cara yang steril. Area yang akan dilakukan antiseptik bebaskan dan bersihkan. Lakukanlah antiseptik mulai dari area penyuntikan yang diinginkan kearah luar dengan cara berputar. Lakukanlah hal yang sama tiga kali.

Injeksikan anestesi lokal didaerah kulit lokasi penyuntikan anestesi spinal. Jika anda menggunakan jarum yang berukuran kecil maka membutuhkan sebuah pengantar untuk menopang dan menstabilkan jarum biasanya digunakan jarum suntik biasa berukuran 19G. Jarum gauge yang lebih kecil akan membutuhkan pengantar untuk menstabilkan jarum. Tempatkan pengantar tersebut dengan kuat ke dalam ligamen interspinous.

Struktur anatomi yang akan dilewati meliputi kulit, lemak subkutan, ligamentum supraspinous, ligamen interspinous, ligamentum flavum, ruang epidural, dan dura.
Pegang pengantar dengan satu tangan dan tahan jarum spinal seperti anak panah / pensil. Pemotongan jarum harus disisipkan dengan bevel sejajar dengan serat longitudinal dari dura. Ini membantu mengurangi serat pemotongan dan meningkatkan sensasi nyeri setelah penyuntikan.

Maka arahkanlah bevel jarum kearah samping sejajar dengan serat longitudinal

Pegang jarum spinal dengan kuat dan sangat hati-hati. Bersiaplah untuk gerakan pasien yang tidak diantisipasi terkadang terjadi.

Saat jarum spinal nelewati ligamentum flavum dan dura,  rasakanlah perubahan tahanan.

Pada saat anda merasa jarum spinal sudah di ruang subarachnoid, tarik stylet dan akan muncul CSF. Jika tidak ada CSF yang muncul maka masukkan kembali stylet kedalam jarum dan mulailah menarik perlahan. Kaji posisi jarum. Apakah di kedalaman yang tepat? Jika di luar garis tengah, lepaskan jarum dan awali dari awal.

Jika darah kembali dari jarum, tunggu sampai sembuh. Jika tidak jelas, atur ulang posisi jarum. Jika jarum berada di garis tengah, tidak lateral, mungkin ada dalam vena epidural. Uang muka

jarum sedikit lebih jauh untuk melintang dura. Jika jarum tidak garis tengah, lepaskan dan mulailah dari awal.

Jika pasien mengeluhkan rasa sakit yang tajam di pinggul atau kaki saat memasukkan jarum, segera lepaskan jarum dan kembalikan lagi pendekatannya. Bila jarum tidak midline maka tidak jarang menemui akar saraf. Sebelum mulai lagi pastikan rasa sakitnya berhenti.

Nyeri / parestesi dapat terjadi karena kontak dengan akar saraf tulang belakang.

Jika tulang ditemui, atur ulang posisi pasien dan pastikan jarumnya garis tengah. Jika tulang dihubungi lebih awal, jarum bisa menghubungi proses spinous. Pindahkan jarum sedikit caudad (A). Jika tulang dihubungi terlambat, jarum bisa menghubungi lamina vertebra. Pindahkan jarum sedikit cephalad (B). Memindahkan sebuah interspace dapat meningkatkan peluang keberhasilan karena ruang intervertebral akan lebih besar (C).

Setelah usaha yang tidak berhasil, pertimbangkan untuk beralih ke anestesi umum. Semakin banyak usaha, semakin banyak trauma, meningkatkan risiko hematoma spinal / epidural.


Begitu CSF kembali, tetapkan jarum dengan dorsum dari tangan yang tidak dominan melawan pasien kembali. Lampirkan jarum suntik dengan obat bius tulang belakang yang dimaksud. Dengan lembut aspirate beberapa CSF ke semprit. Jika teknik hiperbarik sedang digunakan, larutan "berputar-putar" dalam larutan akan dicatat karena kandungan dekstrosa. Aspirasi dengan teknik isobarik akan menghasilkan cairan CSF tambahan ke dalam semprit. Cairan spinal serebral harus jelas. Jika darah dikembalikan dengan aspirasi, ganti stylet dan mulailah dari awal.

Suntikkan anestetik lokal dengan kecepatan 0,2 ml per detik. Setelah injeksi aspirate 0,2 ml CSF untuk memastikan bahwa jarum tetap berada di ruang subarachnoid. Jika pasien mengeluh sakit saat injeksi, segera hentikan. Redirect jarum jauh dari sisi rasa sakit dan masuk ke garis tengah.


Tempatkan pasien pada posisi yang tepat untuk prosedur dan kebalikan dari solusi anestesi spinal.

Pendekatan Paramedis

Keuntungan dari pendekatan paramedis adalah target yang lebih besar. Dengan menempatkan jarum secara lateral, batasan anatomis dari proses spinous dihindari. Kesalahan yang paling umum saat mencoba teknik ini terlalu jauh dari garis tengah, yang membuat lamina vertebra lebih mungkin terjadi.


Palpasi proses vertebra dan tentukan ujung caudad. Pindahkan 1 cm ke bawah dan 1 cm secara lateral.


Siapkan bagian belakang dengan larutan antiseptik. Tempatkan wheal kulit anestesi lokal pada daerah yang diidentifikasi dari penyisipan jarum. Jarum yang lebih panjang sering dibutuhkan untuk menyusupi jaringan.